Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 26 марта 2025 г.

Верховный суд подтвердил право СМО привлекать экспертов качества медпомощи из другого региона

204 просмотра

Страховая организация вправе привлекать для оценки качества медицинской помощи экспертов из другого региона, подтвердил Верховный суд. Ранее суды неоднократно рассматривали такие обращения, инициаторами которых были территориальные фонды ОМС.

Качество медицинской помощи может оценивать специалист из любого региона при условии, что он включен в единый реестр экспертов, который ведет Федеральный фонд ОМС (ФОМС), решил Верховный суд РФ. Определение от 26 февраля 2025 года размещено в системе «Электронное правосудие», обратил внимание «МВ».

В 2023 году Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Республики Крым наложил санкции на филиал страховой медицинской организации (СМО) «Арсенал медицинское страхование» за привлечение к экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП) эксперта из другого региона. В материалах дела говорится, что помощь была оказана в госпитале на территории республики, а экспертизу проводил специалист, включенный в территориальный реестр экспертов ЭКМП Московской области. По результатам проверки ТФОМС заявил о проведении экспертизы с нарушением требований к специалистам.

Арбитражный суд Республики Крым постановил удовлетворить заявление СМО и частично снизил сумму наложенного на компанию штрафа - с 1,87 млн до 937,6 тыс. руб. Позже Двадцать первый арбитражный апелляционный суд снизил штраф в 10 раз, до 187,5 тыс. руб., а Арбитражный суд Центрального округа признал незаконной всю сумму штрафа, указав в решении, что территориальный реестр экспертов ЭКМП - это сегмент единого реестра. Следовательно, «выводы судов первой и апелляционной инстанции об обратном противоречат сложившейся судебной практике по аналогичным делам».

ТФОМС пытался оспорить это решение, но Верховный суд отказал в пересмотре дела.

В 2021 году Минздрав изъял из итогового варианта приказа о едином реестре ЭКМП пункт об исключении проверяющих из реестра ФОМС за избыточно высокие штрафы для ЛПУ после давления со стороны профессиональных и пациентских общественных организаций. Предполагалось, что новый порядок позволит сделать процедуру отзыва экспертов более прозрачной и повысит независимость экспертиз.

В 2023 году ФОМС «в связи с поступавшими запросами от территориальных фондов» разъяснил условия участия врачей разных профилей в ЭКМП. В соответствии с законодательством врач-эксперт должен иметь высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет, а также пройти специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности и входить в единый реестр экспертов ЭКМП. Ограничений по территориальной принадлежности врачей-экспертов там нет.

Суды и раньше выносили похожие решения по аналогичным делам, сообщил «МВ» член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», советник страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко. «Мне известно минимум несколько аналогичных дел в Краснодаре, где к экспертизам привлекались эксперты из Москвы. Иски тогда подавала компания «Альфа-страхование ОМС», которая судилась с краснодарским ТФОМС. Все инстанции подтвердили законность привлечения экспертов из других регионов».

Ранее Старченко раскритиковал новые критерии оценки качества медицинской помощи. Документ пока находится в стадии проекта. В случае их утверждения де-факто вся экспертная деятельность будет сведена к формальной оценке самого факта медицинских манипуляций, таких как осмотр врача или введение препарата, без учета их необходимости, обоснованности или целесообразности в конкретной клинической ситуации с учетом состояния пациента, считает он. Предположительно, основная мотивация регулятора — снять ответственность с медицинских организаций за неисполнение клинрекомендаций.

Татьяна БЕСКАРАВАЙНАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 511 Арсенал МС (Арсенал медицинское страхование) 9 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 228 Краснодарский ТФОМС 55 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (ТФОМС Республики Крым) 44 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3360 Персоны: Старченко Алексей Анатольевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »